Solicitud de afiliación a Family Access

Solicitud de afiliación a Family Access

Por favor, complete su solicitud aquí y luego envíe una copia de un de los documentos de verificación que figuran en el apartado Prueba de admisibilidad, por correo electrónico a members@cmosc.org

Nota: Una vez aprobada, la cuota de afiliación debe pagarse en un plazo de dos semanas.

Adulto primario *
Adulto primario
Dirección *
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Teléfono móvil *
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Socio/Cónyuge
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Hijo a cargo 1
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Fecha de nacimiento
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Hijo dependiente 2
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Fecha de nacimiento
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Hijo dependiente 3
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Fecha de nacimiento
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Hijo dependiente 4
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Fecha de nacimiento
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¿Cuál es su origen étnico?

Prueba de elegibilidad *
Esta membresía de costo reducido de 1 año está disponible para las familias que actualmente reciben asistencia de una organización gubernamental o de servicios sociales. Marque todos los programas en los que participa actualmente.

Por favor, presente una copia de UN documento de los que se enumeran a continuación, fechado en los últimos 2 meses, como prueba de elegibilidad a members@cmosc.org.

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